ФОРМА АНКЕТЫ УЧАСТНИКА РАЗМЕЩЕНИЯ ЗАКАЗА
1.Полное и сокращенное наименования организации и ее организационно-правовая форма:
(на основании Учредительных документов установленной формы (устав, положение, учредительный договор), свидетельства о государственной регистрации, свидетельства о внесении записи в единый государственный реестр юридических лиц)
Ф.И.О. Участника размещения заказа – физического лица, в том числе зарегистрированного в качестве индивидуального предпринимателя

2.Регистрационные данные:
Дата, место и орган регистрации юридического лица,
(на основании Свидетельства о государственной регистрации или иного документа, выдаваемого иностранным компаниям при регистрации)
Паспортные данные для Участника размещения заказа – физического лица, в том числе зарегистрированного в качестве индивидуального предпринимателя.
Дата, место и орган регистрации индивидуального предпринимателя (на основании Свидетельства о государственной регистрации в качестве индивидуального предпринимателя)

3. Учредители (перечислить наименования и организационно-правовую форму всех учредителей, чья доля в уставном капитале превышает 10%) и доля их участия (для акционерных обществ– на основании выписки из реестра акционеров)
(на основании Учредительных документов установленной формы (устав, положение, учредительный договор)

3.1. Срок деятельности организации (с учетом правопреемственности)

3.2. Размер уставного капитала

3.3. Почтовый адрес налоговой инспекции по месту регистрации Участника, контактные лица (налоговые инспекторы) и их телефоны
3.4. Почтовый адрес Арбитражного суда по месту регистрации Участника, контактные лица и их телефоны

ИНН, КПП, ОГРН, ОКПО Участника


4. Место нахождения (место жительства) Участника размещения заказа
Страна
Адрес
5. Почтовый адрес Участника размещения заказа
Страна
Адрес
Телефон
Факс
6. Банковские реквизиты (может быть несколько):

6.1. Наименование обслуживающего банка

6.2. Расчетный счет

6.3. Корреспондентский счет

6.4. Код БИК


7. Сведения о выданных Участнику размещения заказа лицензиях, необходимых для выполнения обязательств по государственному контракту (указывается лицензируемый вид деятельности, реквизиты действующей лицензии, наименование территории на которой действует лицензия)

8. Сведения о дочерних и зависимых предприятиях
(о лицах, входящих с Участником размещения заказа в одну группу лиц (в соответствии со ст. 105, 106 ГК Российской Федерации)

9. Балансовая стоимость активов

В подтверждение финансовой устойчивости, а также отсутствия задолженности по начисленным налогам, сборам и иным обязательным платежам в бюджеты любого уровня или государственные внебюджетные фонды по усмотрению Участника размещения заказа могут быть представлены:
акт сверки, выданный ИФНС о состоянии расчетов с бюджетами всех уровней и внебюджетными фондами за последний отчетный период, заверенный печатью организации.

В подтверждение вышеприведенных данных к анкете прикладываются следующие документы:
1.___________ (название документа) ____ (количество листов в документе);
2.___________ (название документа) ____ (количество листов в документе);
…………………………………………………………………………………………...
n. ___________ (название документа) ____ (количество листов в документе)
Мы, нижеподписавшиеся, заверяем правильность всех данных, указанных в анкете.
_______________________ _______________________ /___________________/
(должность) (подпись) (ФИО)
М.П.
Главный бухгалтер _______________________ /___________________/
(подпись) (ФИО)