Форма анкеты участника размещения заказа

┌───────────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────────┐
│1. Полное и сокращенное наименования │ │
│организации и ее организационно-правовая форма │
│(на основании учредительных документов │ │
│установленной формы (устав, положение, │ │
│учредительный договор), свидетельства о │ │
│государственной регистрации, свидетельства о │ │
│внесении записи в единый государственный реестр│ │
│юридических лиц)/Ф.И.О. участника размещения │ │
│заказа - физического лица │ │
├───────────────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────┤
│2. Регистрационные данные: │ │
│2.1. Дата, место и орган регистрации │ │
│юридического лица, регистрации физического лица│ │
│в качестве индивидуального предпринимателя │ │
│(на основании свидетельства о государственной │ │
│регистрации). │ │
│Паспортные данные для участника размещения │ │
│заказа - физического лица │ │
├───────────────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────┤
│3. Учредители (перечислить наименования и │ │
│организационно-правовую форму всех учредителей,│ │
│чья доля в уставном капитале превышает 10%) и │ │
│доля их участия (для акционерных обществ - │ │
│выписка из реестра акционеров отдельным │ │
│документом) │ │
│(на основании учредительных документов │ │
│установленной формы (устав, положение, │ │
│учредительный договор) (для юридических лиц) │ │
│ ├───────────────────────────────────┤
│3.1. Срок деятельности (с учетом │ │
│правопреемственности) │ │
│ ├───────────────────────────────────┤
│3.2. Размер уставного капитала (для юридических│ │
│лиц) │ │
│ ├───────────────────────────────────┤
│3.3. Номер и почтовый адрес Инспекции │ │
│Федеральной налоговой службы, в которой │ │
│участник размещения заказа зарегистрирован в │ │
│качестве налогоплательщика │ │
├───────────────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────┤
│ИНН, КПП, ОГРН, ОКПО участника размещения │ │
│заказа │ │
├───────────────────────────────────────────────┴───────────────────────────────────┤
│Примечание. Вышеуказанные данные могут быть по усмотрению участника размещения │
│заказа подтверждены путем предоставления следующих документов: │
│- устав, положение, учредительный договор; │
│- свидетельство о государственной регистрации; │
│- информационное письмо об учете в ЕГРПО; │
│- свидетельство о постановке на учет в налоговом органе │
├───────────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────────┤
│4. Юридический адрес/место жительства участника│Страна │
│размещения заказа ├───────────────────────────────────┤
│ │Адрес │
├───────────────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────┤
│5. Почтовый адрес участника размещения заказа │Страна │
│ ├───────────────────────────────────┤
│ │Адрес │
│ ├───────────────────────────────────┤
│ │Телефон │
│ ├───────────────────────────────────┤
│ │Факс │
├───────────────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────┤
│6. Банковские реквизиты (может быть несколько):│ │
│ ├───────────────────────────────────┤
│6.1. Наименование обслуживающего банка │ │
│ ├───────────────────────────────────┤
│6.2. Расчетный счет │ │
│ ├───────────────────────────────────┤
│6.3. Корреспондентский счет │ │
│ ├───────────────────────────────────┤
│6.4. Код БИК │ │
├───────────────────────────────────────────────┴───────────────────────────────────┤
│Примечание. Должна быть представлена информация обо всех открытых счетах. │
│Вышеуказанные данные могут быть подтверждены путем предоставления письма из │
│финансирующего банка об открытии расчетного счета │
├───────────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────────┤
│7. Сведения о выданных участнику размещения │ │
│заказа лицензиях, необходимых для выполнения │ │
│обязательств по государственному контракту │ │
│(указывается лицензируемый вид деятельности, │ │
│реквизиты действующей лицензии, наименование │ │
│территории, на которой действует лицензия) │ │
├───────────────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────┤
│8. Сведения о дочерних и зависимых │ │
│предприятиях, аффилированных лицах (о лицах, │ │
│входящих с участником конкурса в одну группу │ │
│лиц (в ред. ст. 105, 106 ГК Российской │ │
│Федерации), в том числе об аффилированных лицах│ │
│(в соответствии с определением понятия │ │
│аффилированного лица в статье 4 Федерального │ │
│закона "О конкуренции и ограничении │ │
│монополистической деятельности" N 948-1 от │ │
│22.03.1991) │ │
├───────────────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────┤